Assurance complémentaire santé

Une offre « dédiée », reflet des particularités du secteur hospitalier :
Les garanties sont adaptées aux particularités qui peuvent exister dans le secteur hospitalier.
Elles sont minimales pour les frais qui peuvent être pris en charge par votre établissement : principalement soins courants et d’hospitalisation.
Elles sont renforcées pour des actes mal (ou non) remboursés par la Sécurité sociale et rarement pris en charge.
Exemples : Frais dentaires (frais prothétique et orthodontie) ou équipement optique (jusqu’à 600€ dont 100€ pour la monture) ; chambre particulière 60€/jour ; lit d’accompagnant 30€/jour ; 3 séances d’ostéopathie, chiropraxie ou podologie (3 séances à 25€).

Voir le tableau des garanties

Voir le tableau des exemples de remboursement Régime Général

Voir le tableau des exemples de remboursement Alsace-Moselle

Des garanties traduisant nos engagements et nos valeurs mutualistes
• Un forfait « maladie grave / coup dur » de 1 000 €
• Des garanties de dépistage et de prévention telles que les vaccins obligatoires et le dépistage du strabisme avant 3 ans
• Un forfait de 75 € pour le remboursement de votre “objet connecté d’E-santé”
• Une allocation maternité de 800 €.
• La FIV et l’amniocentèse non acceptée par la Sécurité Sociale.
• la chambre particulière en maternité.
• Un forfait contraception.
…

Un soutien confraternel en cas de difficultés
En tant qu’adhérent de Groupe Pasteur Mutualité, vous pouvez bénéficier d’aides et de soutien en cas de difficultés financières, sociales, familiales ou morales particulières car vous êtes membre d’une mutuelle d’Action Sociale.

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Produit assuré par AGMF Prévoyance, Union de Mutuelles soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité enregistrée au répertoire SIRENE sous le numéro : 775 666 340. 1 Boulevard Pasteur – CS 32563 – 75724 PARIS Cedex 15.

Les garanties d’assistance sont assurées par FILASSISTANCE INTERNATIONAL, Société Anonyme, entreprise régie par le Code des assurances, au capital de 4 100 000 €, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro 433 012 689, dont le siège social est situé au 108, Bureaux de la Colline – 92213 SAINT-CLOUD Cedex.

Mme V, chirurgien cardio-thoracique, 45 ans
« Je dois me faire poser une couronne sur une seconde prémolaire. Mon dentiste m’a annoncé un tarif de 540 €. La Sécurité sociale va me rembourser 84 €… Groupe Pasteur Mutualité, prendra en charge 276 €. Mon reste à charge sera de 180 €. »

M. O, urgentiste, 38 ans
« Je suis myope et astigmate. J’ai dû récemment changer de lunettes. La monture et les verres avec un traitement anti-reflet m’ont coûté 600 €. Le remboursement de la Sécurité sociale est faible, mais grâce à ma complémentaire santé Groupe Pasteur Mutualité, 499,91€ m’ont été remboursé. Ma paire de lunettes m’aura finalement coûté 100 €. »

Mme J, stomatologue, 35 ans
« Notre petite fille Emma qui a 2 ans et demi a dû se faire opérer des amygdales car elle faisait de très nombreuses otites. J’ai demandé à bénéficier d’un lit d’accompagnant pour la nuit d’observation post opératoire. Le forfait de la clinique était de 45€ pour le dîner, le lit, le petit-déjeuner et le déjeuner. Ma complémentaire santé Groupe Pasteur Mutualité m’a remboursé 30€. J’ai pu être à côté de ma fille et lui lire son livre préféré avant de dormir. »

• L’assurance santé c’est important et chacun doit choisir celle qui lui correspond :

Vous le savez, les dépenses de santé peuvent être extrêmement importantes et ne pas avoir de complémentaire peut être un très mauvais calcul… il convient de bien choisir la vôtre en tenant compte de vos besoins de santé (âge, situation de famille …) et de votre budget.

• L’assurance santé c’est compliqué, mais on vous l’explique :

La complémentaire santé intervient le plus souvent en plus de la Sécurité Sociale mais peut aussi intervenir seule sur certains postes.

• Les 10 mots clefs de votre complémentaire santé

1. 100% Santé
Dispositif par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires, intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.

2. Base de Remboursement (BR)
C’est le tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Le prix facturé au patient peut, dans certaines situations, être supérieur à la base de remboursement. Exemple : consultation réalisée par un médecin de secteur 2.

3. Contrat solidaire et responsable
Il s’agit d’un contrat de complémentaire santé respectant un certain nombre de critères de solidarité (pas de tarification en fonction de l’état de santé, pas de sélection médicale) et de responsabilité (planchers et plafonds de prises en charge pour certains postes, interdiction de prise en charge de certaines prestations, par exemple hors parcours de soins, et obligation de prise en charge pour d’autres comme des actes de prévention).
Ils bénéficient en retour d’avantages comme la possibilité d’être éligibles à la loi Madelin.

4. Dépassement d’honoraires
C’est la part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.

5. Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM / OPTAM-Co)
Ces dispositifs prennent aujourd’hui la forme de deux options de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM et OPTAM-Co) qui sont des options ouvertes à certains médecins par la convention avec l’assurance maladie obligatoire pour les accompagner dans la limitation des pratiques excessives de dépassement d’honoraires. En adhérant à cette option, les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention.
Lorsqu’ils prennent en charge les dépassements d’honoraires, les contrats de complémentaire santé responsables doivent mieux rembourser les dépassements d’honoraires d’un médecin adhérent à l’Optam ou à l’Optam-Co que ceux d’un médecin non adhérent. En outre, un maximum de remboursement des dépassements d’honoraires est introduit pour les médecins non adhérents à l’Optam ou l’Optam-co.

6. Parcours de Soins Coordonnés
C’est le circuit que les patients doivent suivre pour être pris en charge médicalement de façon personnalisée en optimisant l’offre de soins proposée en France. Organisé autour du médecin traitant, il concerne désormais tous les assurés de l’assurance maladie obligatoire et leurs ayants-droits de moins de 16 ans.

7. Reste à Charge
C’est la part des dépenses de santé ou des frais qui reste à la charge de l’assuré social après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire et de sa complémentaire santé.

8. Surcomplémentaire
Couverture ou contrat santé supplémentaire destinée à compléter les garanties d’une première assurance maladie complémentaire sur certains postes de soins.

9. Taux de Remboursement de la Sécurité sociale
C’est le taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire.

10. Ticket Modérateur
C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation d’un euro ou d’une franchise)

Explications sur le RAC 0

L’assurance santé c’est de plus en plus réglementé (Contrat responsable / RAC 0 / fiscalité Madelin).
Ces dernières années, plusieurs réformes législatives ont fait évoluer la notion de « contrat responsable ». La dernière réforme est celle du RAC zéro mise en place progressivement depuis janvier 2019. Le respect de ces critères permet aux professionnels de santé libéraux de bénéficier de la fiscalité Madelin (avec la déduction des cotisation).

En savoir plus sur le RAC 0