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La montée en flèche des maisons de santé pluriprofessionnelles

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Passant du nombre de 20 en 2008 à 2 251 en 2023, la maison de santé pluridisciplinaire ou pluriprofessionnelle (MSP) rencontre un véritable succès auprès des professionnels de santé qui ne souhaitent plus exercer isolés les uns des autres et préfèrent fédérer leurs compétences et mutualiser leurs modes et conditions de fonctionnement. En termes académiques, on parle de l’approche holistique du patient en matière de soins primaires.

La Maison de santé est constituée entre professionnels de santé pour permettre en un lieu ou plusieurs lieux leur exercice coordonné.
Au-delà du simple partage de moyens (immobiliers, mobiliers et ressources humaines), les objectifs spécifiques de la SISA sont : l’exercice en commun, par ses associés, d’activités de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de santé et sous réserve que ses statuts le prévoient, l’exercice de la pratique avancée par des auxiliaires médicaux notamment les infirmières.

LA SISA

La SISA est une société civile dont l’objet social prévoit : la mise en commun des moyens, comme dans une société civile de moyens (SCM), la conservation de l’indépendance de chaque praticien dans son exercice professionnel, comme dans une société d’exercice libéral (SEL).

Source : docteur.house.fr

 

2007 – Les origines

Comme le rappelle le Ministère du Travail, de la Santé et des Solidarités : « Les maisons de santé ont été introduites dans le code de la santé publique en 2007(1) pour ouvrir aux professionnels libéraux un mode d’exercice collectif. »

 

2011 – création de la SISA

La loi Fourcade a instauré une forme juridique spécifique d’exercice en groupe dénommée « Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA) »(2). Le décret définissant les activités exercées en commun par les associés et les mentions qui doivent figurer dans les statuts, a été publié au JO le 25 mars 2012(3).

Une SISA doit compter deux professionnels médicaux et un auxiliaire médical et ses associés ne peuvent être que des médicaux, auxiliaires médicaux ou des pharmaciens.

Les professions médicales incluent les médecins de toutes spécialités même s’ils sont majoritairement généralistes, sage-femmes ou maïeuticiens et odontologistes(4). Les professions d’auxiliaires médicaux comprennent les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes et psychomotriciens, orthophonistes et orthoptistes, manipulateurs d’électroradiologie médicale et techniciens de laboratoire médical, audioprothésistes, opticiens-lunetiers, prothésistes et orthésistes, diététiciens, aides-soignants, auxiliaires de puériculture et ambulanciers(5).

 

2021 – réforme de la SISA

L’ordonnance du 12 mai 2021 relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de santé, le décret d’application du 9 juin 2021 et le décret d’application du 18 juillet 2023 ont impacté les SISA sur 4 aspects principaux dont voici une synthèse rapide.

 

1. Introduction du statut de salarié pour les professions de santé exerçant dans les MSP. Initialement conçues pour des professionnels de santé libéraux, les MSP ont dû s’adapter pour assurer une offre de soins diversifiée, une prise en charge globale (médico-psycho-sociale) et la pérennisation de la structure en cas de départs à la retraite ou de manque de certains professionnels de santé. Le salariat est particulièrement attractif pour les jeunes professionnels et les retraités souhaitant continuer à exercer (cumul emploi-retraite).

 

2. Recours aux assistants médicaux. Les assistants médicaux ont pour rôle principal de libérer du temps médical pour les médecins généralistes et spécialistes, du secteur 1 et 2 adhérant à l’OPTAM / OPTAM-CO, améliorant ainsi l’accès aux soins. Ils sont recrutés pour apporter un appui aux médecins, permettant à ces derniers de gérer plus efficacement leur patientèle donc de recevoir plus de patients. Les médecins bénéficient d’une aide financière de l’Assurance maladie pour l’embauche de ces assistants. Cette aide est pérenne et renouvelable à l’échéance des 5 ans du contrat signé entre le médecin et la CPAM. Le montant de cette aide s’adapte au temps sur lequel le médecin souhaite employer l’assistant médical et lorsqu’il a une très forte patientèle. Par-là, on fait référence aux percentiles 90 (P90)* (environ 1 600 à 2 000 patients, selon les estimations courantes pour ce seuil) et P95 (environ 2 000 à 2 500 patients).
* : Autrement dit, un médecin généraliste avec une patientèle « P90 » a plus de patients que 90% des autres médecins généralistes.

 

3. Recours à des intervenants externes et prestataires pour élargir l’offre de soins. Les intervenants dans les SISA incluent des professionnels de santé (associés ou non) ainsi que des professionnels d’autres professions, tant qu’ils contribuent au projet de santé de la MSP. Les prestataires externes peuvent être libéraux. Les missions de ces intervenants doivent être en ligne avec la mise en œuvre du projet de santé de la MSP, même si elles ne sont pas explicitement inscrites dans l’objet de la SISA.

 

4. Des conditions de dissolution plus favorables des SISA pour garantir leur pérennité. Plutôt que de dissoudre immédiatement la SISA en cas de non-conformité (à la suite du départ d’un professionnel de santé par exemple), un processus graduel est mis en place, permettant à la SISA de régulariser sa situation.
Autre exemple, si un professionnel vient à manquer, un délai de six mois est accordé avant que le tribunal puisse être saisi. Si un salarié est recruté pour combler ce manque, la SISA bénéficie d’un délai supplémentaire d’un an pour régulariser complètement la situation. Cette approche flexible vise à assurer la continuité des services de la SISA malgré des périodes de transition.

 

L’exercice coordonné pour sortir de la rémunération à l’acte ?

Depuis février 2015, l’expérimentation de « nouveaux modes de rémunération – NMR », introduite par la LFSS de 2008 et reconduite jusque-là chaque année par les LFSS successives, a été pérennisée par un règlement arbitral(6). Il s’agit d’un ensemble de primes avec une partie fixe et variable calculé sur des indicateurs répartis en trois axes (l’accès aux soins, le travail coordonné et le système informatique).

Ces rémunérations sont désormais versées au titre de l’Accord conventionnel interprofessionnel (ACI) sur la coordination des soins et l’exercice regroupé(7) signé en avril 2017 entre les professionnels de santé exclusivement regroupés au sein de SISA et l’Assurance maladie.

Pour 2019, l’Assurance maladie précise que la rémunération annuelle moyenne versée à une MSP était de 70 000 €.
Calcul et Versement des « nouveaux modes de rémunération » aux Maisons de Santé
La rémunération des maisons de santé est déterminée en fonction de divers critères, tels que le niveau d’atteinte des indicateurs, la date de contractualisation, et les pièces justificatives fournies.

La rémunération est basée sur un système de points, qui peuvent être :
Points Fixes : Attribués de manière standard.
Points Variables : Calculés en fonction de la patientèle et du nombre de professionnels associés à la MSP.
Le total des points valorisés (1 point = 7 €) constitue la rémunération.

Exemple de calcul de l’indicateur « Fonction de coordination » 

Une structure ayant 10 000 patients et une atteinte à 100% de l’indicateur bénéficie de :

  • 1 000 points : partie fixe
  • Une partie variable selon la patientèle (base 4 000 patients) avec deux niveaux :

–  1er niveau : 1 700 points jusqu’à 8 000 patients,

–  2nd niveau : 1 100 points au-delà de 8 000 patients.

Nombre de points :

1 000 points fixes + (1 700 points variables × 8 000 / 4 000) + (1 100 points variables x 2 000 / 4 000).

Soit : 1 000 + 3 400 + 550 = 4 950 points.

Rémunération : 4 950 points × 7 = 34 650 €.

A noter : La rémunération peut être majorée selon le taux de précarité de la patientèle de la structure, qui inclut le taux de patients bénéficiant de la Protection universelle maladie (Puma, ex-couverture maladie universelle ou CMU), de la Complémentaire santé solidaire (C2S, ex-CMU complémentaire) et de l’AME (Aide Médicale d’État).

 

La rémunération est calculée par année civile et est versée en deux parties, la première sous la forme d’une avance de 60 % au plus tard le 30 avril, de l’année en cours et le solde au plus tard, le 30 avril de l’année suivante. Une calculette est mise à disposition : Calculette PS | cnam (ameli.fr) par l’Assurance Maladie.

Ces « nouveaux mode de rémunérations » ne se substituent pas à la rémunération à l’acte mais viennent la compléter. Ils permettent ainsi de couvrir une part importante des dépenses communes nécessaires à l’exercice professionnel des associés de la SISA (frais de personnel, liés au local et au matériel).

 

Le Guide des Indicateurs et le Guide Méthodologique de l’ACI (Accord Conventionnel Interprofessionnel) de novembre 2023

Ces guides ont été conçus pour aider et accompagner les professionnels de santé travaillant dans des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) à comprendre et mettre en œuvre les indicateurs requis pour bénéficier de la rémunération prévue par l’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI).

Le guide des indicateurs présente les trois axes de la rémunération résumés ci-dessous :

Axe 1 – Accès aux soins

  • Amplitude horaire : les MSP doivent garantir une large amplitude horaire d’ouverture pour répondre aux besoins des patients.
  • Soins non programmés : les structures doivent organiser des plages horaires pour les consultations non programmées chaque jour ouvré, permettant une prise en charge rapide des patients sans rendez-vous.
  • Réponse aux crises sanitaires graves : les MSP doivent élaborer un plan de réponse aux crises sanitaires graves, condition sine qua non pour la rémunération. Ce plan doit être actualisé régulièrement et articulé avec les plans de gestion de crise des CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé).

 

Indicateurs optionnels :

  • Diversité de services de soins : les MSP sont encouragées à offrir une diversité de services médicaux spécialisés et paramédicaux pour répondre à un large éventail de besoins de santé des patients.
  • Consultations de spécialistes externes : encourager la présence de spécialistes extérieurs (deux jours par mois minimum) pour enrichir l’offre de soins.
  • Accueil de médecins en formation (CSTM) : intégrer des médecins en Contrat de Service Territorial de Médecine pour renforcer les équipes et garantir une meilleure prise en charge des patients.
  • Missions de santé publique : valoriser les MSP impliquées dans des missions de santé publique, avec une bonification spéciale pour celles intégrant des Infirmiers en Pratique Avancée (IPA).
  • Implication des usagers : mettre en place des actions pour consulter et informer les usagers, voire coconstruire les services avec eux.
  • Participation au Service d’Accès aux Soins (SAS) : encourager les médecins des MSP à s’engager dans le dispositif SAS, assurant une prise en charge rapide des patients via la régulation des soins.

 

Axe 2 – Travail en équipe

  • Fonction de coordination : Les MSP doivent désigner un coordonnateur pour gérer les activités et assurer une communication efficace au sein de l’équipe pluri-professionnelle.

Indicateurs optionnels :

  • Protocole pluri-professionnel : développer et utiliser des protocoles pluri-professionnels pour optimiser la prise en charge des patients.
  • Concertation pluri-professionnelle : organiser régulièrement des réunions de concertation pour discuter des cas complexes et améliorer la coordination des soins.
  • Formation continue : encourager la formation continue des professionnels de santé pour maintenir et améliorer les compétences de l’équipe.
  • Coordination externe : travailler en coordination avec d’autres structures et acteurs du territoire pour une prise en charge globale des patients.
  • Démarche qualité : mettre en place une démarche qualité pour évaluer et améliorer en continu les pratiques professionnelles au sein de la MSP.

 

Axe 3 – Système d’information

  • Système d’information de niveau standard : les MSP doivent disposer d’un système d’information efficace pour gérer les dossiers patients, faciliter la coordination et améliorer la qualité des soins.

Indicateur optionnel :

  • Système d’information de niveau avancé : Les MSP peuvent être récompensées pour l’adoption de systèmes d’information plus sophistiqués, intégrant des fonctionnalités avancées pour la gestion des soins et la coordination interprofessionnelle.

 

2017 – la Maison de santé pluriprofessionnelle universitaire (MSPU)

Depuis octobre 2017, les MSP peuvent obtenir le statut de « maison de santé pluriprofessionnelle universitaire ».

Le but : accorder plus de place à la formation initiale et à la recherche en soins primaires.

Découvrez notre article : Focus sur la maison de santé pluriprofessionnelle universitaire (MSPU)

 

2023 – Plan d’action « 4 000 Maisons de santé » à l’horizon 2027

Au 31 décembre 2022, 2 251 maisons étaient en fonctionnement et 300 en projet selon les chiffres communiqués par le ministère de la Santé et de la Prévention lors de l’annonce du plan à la presse en juin 2023 dans le cadre de la stratégie « Ma santé 2022 ».

Pour atteindre l’objectif de 4 000 maisons de santé pluriprofessionnelles d’ici 2027, le gouvernement met en place plusieurs mesures clés, détaillées dans le plan d’action :

  1. Donner de la visibilité et susciter l’envie pour l’exercice coordonné : promouvoir l’exercice coordonné auprès des futurs professionnels de santé en utilisant les MSP comme lieux de découverte et de stage et développer le service sanitaire pour les étudiants en santé dans les MSP, incluant des séminaires de formation interprofessionnelle et des projets collectifs.
  2. Accompagnement personnalisé des porteurs de projets : offrir des services « clés en main » pour aider les professionnels de santé dans la phase de montage des MSP, ce qui est souvent complexe et chronophage.
  3. Soutien financier pour les projets immobiliers : allouer 45 millions d’euros sur trois ans pour soutenir financièrement environ 150 projets immobiliers de MSP, en complément des cofinancements des collectivités locales et partenaires locaux.
  4. Faire des MSP les moteurs de la transformation des soins primaires : encourager la modernisation des MSP par divers moyens, comme des incitations financières pour les protocoles de coopération, le développement du salariat en Sisa, et l’emploi d’assistants médicaux ou d’infirmières de pratique avancée. Créer un observatoire de l’exercice coordonné et reconnaître officiellement la fonction de coordonnateur de MSP.
  5. Prévenir les risques et soutenir les MSP en difficulté : identifier les MSP à risque de manière précoce et les soutenir par des mesures spécifiques telles que des aides financières ou des ateliers d’accompagnement, afin de prévenir leur disparition.

 

À la campagne comme en ville !

Les maisons de santé ne sont pas un phénomène exclusivement rural. En effet, l’exercice coordonné est encouragé sur l’ensemble du territoire français y compris dans les grandes villes ou agglomérations. Ainsi sur les 1 900 SISA en activité recensées par le site Pappers au 21 mai 2024, 28 sont enregistrée à Paris, 75 si l’on ajoute les 3 départements de la petite couronne (92, 93, 94) ; 4 à Marseille ; 17 à Lyon ; 12 à Toulouse ; 7 à Nice ; 4 à Nantes et … à l’autre bout du spectre, dans les départements les moins peuplés de France : 8 en Lozère, 4 en Creuse, 8 dans les Hautes-Alpes et 5 dans le Cantal.

Le nombre de création sur une zone géographique donnée dépend davantage de la volonté des professionnels libéraux de santé d’un territoire de se regrouper que de sa densité de population.

 

Notes :

1.Loi de financement de la sécurité sociale de 2008 du 19 décembre 2007

2.N°2011-940 du 10 août 2011

3.Décret n°2012-407 du 23 mars 2012

4.L4111-1 à L4163-10 du Code de la santé publique

5.4311-1 à 4394-3 du Code de la santé publique

6.Publié au JORF du 27 février 2015 via un arrêté du 23 février 2015 du ministère des Affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

7.Accord conventionnel interprofessionnel (ACI) sur la coordination des soins et l’exercice regroupé, signé le 20 avril 2017 et modifié par avenant publié au journal officiel le 3 août 2022

Sources :