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Système de santé durable : propositions de l’Assurance Maladie et du Comité d’alerte pour 2026

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La fin du premier semestre 2025 a été marquée par la publication conjointe de deux rapports stratégiques essentiels à la régulation des dépenses de santé : le rapport annuel Charges et Produits 2026 de la Caisse nationale d’Assurance Maladie (CNAM), et le rapport du Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie. Tous deux visent un même objectif : contribuer à la préparation du Projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026, dans un contexte de déficit structurel et de fragilisation croissante du système de santé.

Leur approche est complémentaire : la CNAM propose soixante mesures opérationnelles pour améliorer la qualité du système de soins et maîtriser ses dépenses à horizon 2030 ; le Comité d’alerte, organe indépendant rattaché au Haut Conseil des finances publiques, met en garde contre la trajectoire budgétaire actuelle, appelle à fixer des objectifs réalistes et à mieux piloter les enveloppes. En toile de fond, une même conviction : sans transformation de l’organisation et des pratiques, le modèle solidaire ne sera plus soutenable.

 

Une trajectoire financière sous tension

Le Comité d’alerte alerte dès l’ouverture de son rapport : l’ONDAM 2024, fixé à 254,7 milliards d’euros, risque d’être dépassé de plus de 3 milliards d’euros. En cause : une dynamique soutenue des dépenses hospitalières et des soins de ville, des revalorisations salariales non compensées, et des recettes sociales moins dynamiques qu’anticipé.

Dans ses projections, la CNAM évoque un déficit projeté de 25 milliards d’euros à l’horizon 2030, en l’absence de réformes structurelles. Ce montant s’ajouterait au « stock » actuel de déficit de l’assurance maladie, estimé à 16 milliards d’euros, dont 13 imputables aux mesures du Ségur de la santé non financées.

Dans ce contexte, le rapport Charges et Produits 2026 adopte une approche pluriannuelle inédite, avec un objectif de 25 milliards d’euros d’économies en trois ans, structurés autour de six grands leviers d’action : prévention, parcours de soins, produits de santé, indemnités journalières, efficience et lutte contre la fraude.

 

Volet 1 : Soins de ville – vers une maîtrise plus fine des volumes et des pratiques

Les soins de ville, principal poste de dépenses après l’hôpital, sont au cœur de plusieurs mesures tant dans le rapport CNAM que dans celui du Comité d’alerte. Ce dernier appelle à poursuivre les efforts de contractualisation avec les professions libérales et à mieux encadrer les volumes d’activité, en lien avec les objectifs conventionnels.

Prescription et pertinence médicale

La CNAM propose une stratégie volontariste de régulation des prescriptions, tant sur les médicaments que sur les actes biologiques et d’imagerie. Plusieurs axes se dégagent :

• Déploiement de nouveaux outils numériques d’aide à la prescription, basés sur des référentiels validés et, à terme, sur l’intelligence artificielle ;
• Conditionnement du remboursement de certains actes à leur saisie dans Mon espace santé (vaccinations, bilans de prévention) ;
• Création d’un dispositif d’intéressement partagé entre hôpital et ville pour les économies réalisées sur les prescriptions hospitalières exécutées en ville.

Par ailleurs, les examens de biologie médicale font l’objet d’un suivi accru, avec des alertes sur les pratiques non pertinentes et des incitations à respecter les recommandations de bon usage.

Indemnités journalières : la montée des contrôles

Les arrêts de travail représentent un poste en forte croissance. La CNAM chiffre à 2 milliards d’euros les économies possibles sur ce poste, dont 300 millions dès 2026. Les pistes d’action incluent :

• La généralisation du téléservice de déclaration pour faciliter le contrôle en temps réel ;
• L’extension du dispositif de rétroaction vers les prescripteurs ;
• Le renforcement des contrôles, notamment sur les arrêts courts à répétition ou les arrêts longs non justifiés.

Le Comité d’alerte soutient cette orientation et recommande que les employeurs publics et privés soient davantage associés à la politique de régulation des arrêts.

Prévention : décloisonner, systématiser

La CNAM consacre un important volet à la prévention, avec des mesures ciblant à la fois les professionnels de santé et les assurés. Elle propose :

• D’interdire les dépassements d’honoraires sur les examens de dépistage ;
• D’élargir les missions des pharmaciens et des infirmiers dans la vaccination, le dépistage et l’accompagnement à l’arrêt du tabac ;
• De développer des bénéfices financiers ciblés pour les professionnels impliqués dans des actions de prévention.

Un axe fort porte également sur la promotion de bilans de prévention personnalisés, intégrés au dossier numérique de l’assuré.

 

Volet 2 : Établissements de santé – vers une logique de qualité et de pertinence

Le secteur hospitalier concentre une part majeure des dépenses de santé. Pour la CNAM comme pour le Comité d’alerte, la clé de voûte de sa soutenabilité repose sur une réorganisation structurelle de l’activité et du financement.

Chirurgie ambulatoire : atteindre 80 %

L’un des objectifs majeurs affichés est d’atteindre 80 % de chirurgie ambulatoire sur les actes éligibles, contre 63 % aujourd’hui. La CNAM propose :

• Le respect renforcé des seuils minimaux d’activité réglementaires ;
• Une meilleure orientation des patients vers les centres experts et les structures adéquates, selon une gradation organisée de l’offre hospitalière ;
• Le développement d’indicateurs de suivi publics pour garantir l’égalité d’accès à l’excellence des soins.

Financement à la qualité : une part croissante des dotations

Le rapport propose de porter à 10 % la part des financements hospitaliers dépendant de critères de qualité. Ces critères incluraient :

• La prévention des réhospitalisations évitables ;
• La réduction des événements indésirables graves ;
• L’amélioration des parcours entre la ville et l’hôpital.

Ce mouvement s’inscrit dans la logique de transformation amorcée par le programme IFAQ (incitation financière à la qualité) mais prévoit de l’amplifier.

Contrôle des prescriptions hospitalières

Les prescriptions hospitalières impactent les dépenses de ville. La CNAM propose :

• Un dispositif d’intéressement financier pour les établissements ayant un bon niveau de maîtrise ;
• La généralisation de la réconciliation médicamenteuse à l’entrée et à la sortie d’hospitalisation ;
• Le développement de prescriptions numériques plus encadrées.

Le Comité d’alerte appelle à ce que ces incitations soient intégrées dans les objectifs régionaux pilotés par les ARS.

Transformation numérique et IA

Enfin, les établissements de santé sont invités à accélérer leur transition numérique. La CNAM souhaite favoriser :

• L’automatisation de certains processus (codage PMSI, orientation),
• L’usage de l’intelligence artificielle pour améliorer le triage et réduire la charge administrative,
• L’intégration des hôpitaux à la dynamique nationale autour de Mon espace santé et des outils de coordination.

 

Volet 3 : Médico-social – prévenir la perte d’autonomie, éviter les hospitalisations

Les établissements médico-sociaux, en particulier les Ehpad, sont au centre d’un ensemble de propositions à la croisée de la prévention, de la qualité et de la pertinence.

Vaccination contre la grippe : une obligation à l’étude

L’une des mesures les plus débattues concerne la vaccination obligatoire contre la grippe en Ehpad. Plusieurs scénarios sont présentés :

• Obligation pour les seuls résidents ;
• Obligation pour l’ensemble du personnel ;
• Obligation élargie à tous les professionnels de santé exerçant dans les ESSMS.

La mesure fait l’objet d’un débat au sein du Conseil de la CNAM et n’est pas encore arrêtée.

Renforcement de la médicalisation

La CNAM recommande de mieux médicaliser les Ehpad, notamment en :

• Favorisant la présence de médecins coordonnateurs à temps plein ;
• Développant des équipes mobiles de soins spécialisés en lien avec les services hospitaliers ;
• Améliorant la traçabilité des actes réalisés par les professionnels libéraux en établissement.

Le Comité d’alerte insiste sur la nécessité de mieux articuler l’ONDAM médico-social avec les objectifs de soins de ville et d’hôpital.

Accompagnement à domicile et rôle des acteurs de proximité

Dans une logique de prévention de la perte d’autonomie, plusieurs mesures visent à renforcer l’offre à domicile :

• Déploiement d’équipes de soins coordonnés en ambulatoire ;
• Appui aux professionnels paramédicaux pour le suivi des pathologies chroniques ;
• Incitation à l’usage du télésoin dans les territoires sous-dotés.

Le numérique, ici aussi, est présenté comme un levier majeur de structuration des parcours.

 

Un nouveau contrat de performance pour les acteurs du soin

En croisant les diagnostics du Comité d’alerte et les propositions de la CNAM, une ligne directrice se dégage : le système de santé doit entrer dans une logique de transformation qualitative et de pilotage par les résultats.

Les professionnels de santé, qu’ils exercent en ville, à l’hôpital ou en établissement médico-social, sont appelés à :

• Intégrer les référentiels de pertinence et les outils numériques dans leur pratique quotidienne ;
• Participer à des dispositifs de coordination territoriale et de suivi partagé ;
• S’inscrire dans une dynamique collective d’efficience, de prévention et de qualité.

Le message est clair : les efforts de régulation porteront moins sur les tarifs unitaires que sur les volumes et l’adéquation des soins. Pour répondre aux défis démographiques et budgétaires à venir, l’Assurance Maladie entend faire émerger un nouveau contrat de performance avec les professionnels.

 

Une marche étroite vers un PLFSS 2026 sous tension

À la lumière des deux rapports publiés en juin 2025, une chose est claire : la trajectoire financière de l’assurance maladie ne pourra être redressée sans une profonde transformation des pratiques, des organisations et du pilotage des soins. Les soixante propositions de la CNAM dessinent une feuille de route technique et ambitieuse ; les alertes du Comité d’alerte en rappellent les impératifs budgétaires et les limites structurelles.

Mais au-delà des diagnostics partagés, le passage à l’action reste suspendu à un projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) 2026 qui s’annonce délicat, tant du point de vue technique que politique. Le contexte d’instabilité institutionnelle et parlementaire, la fragmentation des priorités entre acteurs du système de santé, et l’absence de consensus sur certains leviers (comme le rôle des complémentaires ou l’obligation vaccinale) rendent l’exercice incertain.

C’est donc sur une ligne de crête que devra s’engager le Gouvernement : arbitrer entre économies nécessaires, acceptabilité des réformes et continuité de l’accès aux soins, sans affaiblir davantage un système déjà mis à rude épreuve. À cette équation complexe, les professionnels de santé sont appelés à contribuer, non plus en simples exécutants, mais comme acteurs de la soutenabilité solidaire.