Professionnels de santé : comment choisir votre mutuelle ?
Les premiers résultats de la concertation nationale sur la santé des professionnels de santé révèlent des alertes quant à l’état de santé des soignants : 63 % estiment que leur état de santé n’est pas bon et 71 % déclarent subir un stress important et 77 % ne pas dormir assez.
Dans ce contexte, il est important de revenir sur la protection sociale des professionnels de santé.
Qu’ils relèvent du régime d’assurance maladie des Praticiens et Auxiliaires Médicaux Conventionnés PAMC de celui des travailleurs indépendants (c’est-à-dire de la SSI – Sécurité Sociale des Indépendants), la prise en charge des frais médicaux n’est que partielle. Lorsqu’il s’agit d’un simple rendez-vous chez le médecin, le reste à charge n’est pas très important. Mais quand il s’agit de consultations chez un spécialiste, de frais dentaires, d’optique ou encore d’hospitalisation, le reste à charge peut être très lourd.
Pour bénéficier d’une meilleure protection sociale, si vous n’êtes pas un professionnel de santé salarié (couvert par la mutuelle obligatoire de votre entreprise), il est donc conseillé de souscrire une assurance complémentaire santé. Comment choisir ? Sur quels critères baser votre décision ?
Choisir une mutuelle spécifique pour les professionnels de santé : Pourquoi ?
Il est évident que pour les praticiens libéraux comme pour les autres indépendants, une bonne santé est nécessaire pour garantir une activité et un revenu réguliers.
En cas d’arrêt de travail pour maladie ou accident, les régimes de base (PAMC et SSI), comportent des spécificités par rapport au régime général, par exemple en cas de congé maternité, paternité, adoption ou d’arrêt de travail lié à la grossesse.
S’ils tendent néanmoins à converger au fil du temps vers le régime général en termes de prestations, ces régimes de base sont moins bien pourvus en matière de protection en cas d’accidents du travail, d’invalidité et de risques professionnels.
Toutes ces raisons font qu’il est recommandé de choisir une prévoyance individuelle qui tienne compte de ces spécificités et qui soit adaptée aux besoins des professionnels de santé.
Que vous ayez opté pour le régime PMAC ou le régime maladie de la SSI vos droits et remboursement en matière de frais de santé en cas de maladie ou maternité sont au même taux et conditions de remboursement que ceux du régime général des salariés.
Professionnels de santé : 8 questions pour choisir votre mutuelle complémentaire
Pour choisir la complémentaire santé adaptée à votre situation, c’est-à-dire celle qui remboursera le mieux le reste à charge de vos dépenses de santé, il est nécessaire de vous poser quelques questions.
Quels sont vos besoins ?
En général, les mutuelles proposent plusieurs formules de garanties complémentaires correspondant à différents profils d’adhérents. Selon votre âge, votre situation familiale (si vous souhaitez couvrir d’autres membres de votre foyer), votre état de santé, vos habitudes de consommation de soins, votre régime obligatoire ou encore vos capacités financières, vous devez pouvoir choisir le contrat qui vous convient le mieux en matière de remboursements de frais médicaux courants, optiques, dentaires ou d’hospitalisation.
À titre d’exemple, un jeune professionnel de santé, célibataire et en bonne santé, optera sans doute pour un remboursement de base sur tous les postes (optique, dentaire, soins courants, hospitalisation) afin d’optimiser son budget, tandis qu’un sénior appréciera des garanties renforcées en matière d’équipement optique, de prothèse dentaire ou d’hospitalisation. Autre exemple, si vous avez des enfants, selon leur âge, vous pourrez privilégier des garanties permettant le meilleur remboursement en matière de frais d’orthodontie ou de soins pédiatriques.
Quels sont les remboursements sur les garanties que vous jugez principales ?
Une fois que vous avez identifié quelles prestations sont importantes pour vous, vérifiez quel est le niveau de remboursement proposé par les mutuelles que vous avez identifiées. Selon les cas, il s’agit d’un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale ou alors, d’un montant forfaitaire. Faites vos calculs pour identifier ce qui est le plus avantageux pour vous.
Intéressez-vous aussi aux remboursements liés à des actions de prévention (ostéopathie, actions de dépistage ou encore présence de service de prévention dans le contrat) ou encore les prestations délivrées en cas de coup dur comme une maladie grave et qui peuvent faire la différence entre deux mutuelles.
Quel tarif pour quelles garanties ?
Si le tarif est un critère important pour choisir votre complémentaire santé, il est à prendre en considération au regard des garanties couvertes. Il est important de comparer ce qui est comparable.
Les formules de garanties proposées répondent-elles aux normes du « contrat responsable » ?
Le caractère « responsable » du contrat de santé a été instauré en 2005 et sa définition a été complétée en 2015 par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale, puis en 2019 avec l’instauration du 100 % Santé (qui a depuis régulièrement évolué). Son objectif est de réglementer le cahier des charges des contrats proposés par les mutuelles, en fixant notamment des planchers et des plafonds de remboursements et en favorisant des comportements vertueux en matière de santé comme le respect du parcours de soins ou les démarches de prévention. Cela permet d’offrir une protection de base, accessible à chaque assuré, pour les dépenses de santé les plus courantes ; et d’inciter professionnels de santé et patients à adopter un comportement plus responsable en matière de dépassements d’honoraires et de consommation de soins.
Un contrat frais de santé responsable a l’avantage de prendre en charge obligatoirement le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, le ticket modérateur pour les soins courants, dentaires, optiques (la prise en charge en optique est cependant encadrée par des plafonds et des planchers, et limitée en nombre de verres et de monture). La prise en charge des dépassements d’honoraires est encadrée et plafonnée pour les praticiens n’adhérant pas à un dispositif de maîtrise des tarifs (OPTAM ou OPTAM-CO).
Enfin, un contrat responsable prend en charge intégralement les lunettes, prothèses dentaires et aides auditives relevant des paniers à « Reste à charge 0 » définis dans le cadre du 100 % Santé.
La mutuelle inclut-elle le tiers-payant ?
Ce service vous permet de ne pas avancer les frais (ou de ne régler que les frais non pris en charge par votre mutuelle) lors de la consultation chez le professionnel de santé ou quand vous achetez les médicaments à la pharmacie.
Y’a-t-il un délai de carence ? des délais de remboursement ?
Il y a des mutuelles qui ne remboursent certains soins onéreux (dentaires, optiques) qu’après un certain délai suivant la date d’adhésion. Pour les professionnels de santé, cela peut s’avérer particulièrement pénalisant car ils ne peuvent pas bénéficier de l’ensemble des garanties souscrites pendant cette période…
De même, si la mutuelle ne propose pas le tiers payant (ou que vous avez choisi de ne pas en bénéficier), il est important de vérifier quels sont les délais de remboursement pour éviter de devoir avancer des montants importants pendant de trop longues périodes.
Le contrat complémentaire santé est-il éligible aux avantages de la loi Madelin ?
C’est en effet un avantage à considérer pour les professionnels de santé libéraux. En souscrivant une mutuelle éligible au dispositif mis en place par la « loi Madelin », il est possible de déduire des revenus professionnels imposables l’ensemble des cotisations que versées pour l’adhérent et ses ayant-droit inscrits sur sa carte d’assuré social, sous réserve de satisfaire certaines conditions et dans des limites spécifiques. Cet avantage fiscal a en effet été créé pour aider les professions libérales à compléter leur couverture sociale.
La mutuelle propose-t-elle d’autres services inclus ?
Il est intéressant de se pencher sur les services complémentaires que les mutuelles proposent : s’ils ne constituent pas nécessairement un critère de choix, ils peuvent différencier deux mutuelles entre elles. C’est particulièrement intéressant pour les professionnels de santé qui peuvent avoir des besoins spécifiques liés à leur activité.
Il s’agit par exemple,
• de l’assistance à domicile (aide-ménagère, garde d’enfants, soutien scolaire, garde d’animaux en cas d’hospitalisation) ;
• d’accompagnement de pathologies lourdes ou lors de coups durs (téléassistance, services d’un ergothérapeute ou de travaux d’aménagement du domicile…) ;
• d’aide aux aidants ;
• de soutien de l’activité professionnelle (informations juridiques, accompagnement aux démarches lors de l’installation, coach budget…) ;
• d’assistance lors de déplacements (rapatriement médical, prise en charge de frais médicaux à l’étranger…) ;
• d’informations ou de conseils juridiques, médicaux ;
• de services de prévention en inclusion dans la couverture ;
• etc.
Exercer le métier de professionnel de santé en libéral oblige à prendre en compte l’imprévisible… Les dépenses de santé peuvent notamment sérieusement impacter un budget. Il est donc essentiel d’anticiper, en choisissant une mutuelle de manière à être bien remboursé et à compléter la part non prise en charge par le régime général d’assurance maladie.
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