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Événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) : ce que révèle le bilan de la HAS

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Les événements indésirables graves associés aux soins, ou EIGS, représentent une problématique centrale dans les politiques de sécurité du patient. Comprendre ce dispositif, ses objectifs et son fonctionnement est essentiel pour toute personne engagée dans une pratique de soins responsable.

Le 12 septembre 2025, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié son 8ᵉ bilan annuel consacré aux événements indésirables graves associés aux soins (EIGS), recensés au titre de l’année 2024. Ce rapport, établi à partir des déclarations effectuées par les professionnels de santé via les Agences Régionales de Santé (ARS), vise à identifier les défaillances dans les parcours de soins et à promouvoir des mesures correctrices pour renforcer la sécurité des patients.

 

Qu’est-ce qu’un EIGS ?

Avant d’aborder les types d’incidents concernés, il convient de poser les bases réglementaires et conceptuelles qui définissent ce qu’est un EIGS.

 

Définition

Un Événement Indésirable Grave associé aux Soins (EIGS) est un incident qui survient au cours d’une prise en charge médicale, chirurgicale ou de suivi, ayant entraîné la mort, la mise en jeu du pronostic vital ou un déficit fonctionnel permanent, et qui est potentiellement évitable.
Ce dispositif est encadré par le décret n°2016-1606 du 25 novembre 2016. Il s’intègre dans la politique nationale de sécurité des soins et de gestion des risques, coordonnée par les Agences régionales de santé (ARS) et centralisée par la Haute Autorité de Santé (HAS).

 

Distinction entre EIGS et autres événements indésirables

Tous les événements indésirables ne sont pas considérés comme des EIGS. Cette distinction repose sur la gravité de l’incident et sa potentielle évitabilité.
Exemple : une chute sans conséquence n’est pas un EIGS. Une chute entraînant un traumatisme crânien dans un contexte de défaut de surveillance en est un.

 

Types d’EIGS

Les EIGS peuvent survenir dans des contextes variés, médicaux, chirurgicaux, médicamenteux ou organisationnels. Voici les principales catégories identifiées par la HAS.

 

Événements indésirables graves liés aux soins médicaux

Les EIGS d’origine médicale surviennent souvent lors de retards ou d’erreurs diagnostiques.
Exemple : en 2024, plusieurs cas d’AVC ont été mal identifiés en soins de ville, entraînant une perte de chance pour les patients.

 

Événements indésirables graves liés aux soins chirurgicaux

Ces événements sont associés à des erreurs opératoires ou à une mauvaise gestion postopératoire.
Exemple : oubli de compresses dans le champ opératoire, ou blessure d’un organe par mauvaise préparation.

 

Événements indésirables graves liés aux médicaments

Les erreurs médicamenteuses représentent plus de 13 % des EIGS.
Exemples : surdosage d’insuline en EHPAD ; erreur de programmation d’une pompe à perfusion entraînant un surdosage létal.

 

Autres types d’EIGS

Il existe d’autres types d’EIGS, moins fréquents mais tout aussi graves :

• Infections associées aux soins (IAS) : septicémies nosocomiales évitables.
• Suicides en psychiatrie par défaut de surveillance.
• Défauts de coordination ville-hôpital : ruptures de parcours de soins.

 

Pourquoi déclarer les EIGS ?

Déclarer un EIGS n’est pas une sanction, c’est une démarche constructive, au cœur de la politique de qualité et de sécurité des soins.

 

Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Les EIGS, une fois signalés, permettent d’identifier les vulnérabilités des organisations et d’adopter des mesures correctives. C’est un levier fondamental pour renforcer la sécurité du patient.

 

Prévention des erreurs médicales

Analyser les EIGS permet de comprendre les erreurs, souvent d’origine multifactorielle (humaines, techniques, organisationnelles), pour ne pas les reproduire.

 

Protection des patients

La déclaration permet de corriger les dysfonctionnements avant qu’ils ne causent d’autres dommages. Elle contribue à un système de soins plus sûr et plus fiable.

 

Amélioration des pratiques professionnelles

Les revues de morbi-mortalité, les formations ciblées, les audits internes sont autant d’actions issues de la déclaration d’EIGS, qui renforcent la qualité des soins.

 

Qui doit déclarer les EIGS ?

Le signalement d’un EIGS repose sur une responsabilité partagée entre les professionnels de santé et les structures dans lesquelles ils exercent.

 

Responsabilités des professionnels de santé

Tout professionnel ayant connaissance d’un EIGS doit le signaler, y compris s’il n’est pas directement impliqué.

 

Rôle des établissements de santé

Les établissements doivent organiser la déclaration, coordonner les analyses internes (ex. : méthode ALARM) et transmettre les informations à l’ARS.

 

Obligation de déclaration et sanctions

La déclaration des EIGS est obligatoire. Son absence peut être considérée comme une défaillance grave, pouvant entraîner des contrôles, voire des suspensions d’activité par l’ARS.

 

Comment déclarer un EIGS ?

La déclaration suit une procédure encadrée et documentée, destinée à produire un retour d’expérience utile pour l’établissement et les autorités de santé.

 

Procédure de déclaration

1. Signalement par un professionnel.
2. Analyse interne rapide.
3. Déclaration à l’ARS compétente sous 15 jours.
4. Transfert des données anonymisées à la HAS.

 

Documents nécessaires à la déclaration

• Description de l’événement.
• Chronologie.
• Analyse causale.
• Mesures correctrices envisagées.
• Fiche de transmission réglementaire.

 

Analyse et suivi des EIGS

L’objectif du dispositif EIGS ne se limite pas à la déclaration. Il s’agit aussi de comprendre, d’agir et de s’améliorer collectivement.

 

Processus d’analyse des causes

L’analyse doit porter sur les causes immédiates et profondes de l’événement, à l’aide de méthodes comme ALARM, REM ou les CREX.

 

Encadré – Méthodes d’analyse des causes d’un EIGS Les méthodes ALARM, REM et CREX permettent une compréhension approfondie des causes d’un événement indésirable grave, avec une logique d’amélioration continue plutôt que de recherche de responsabilité individuelle. Méthode ALARM ALARM est l’acronyme de Association of Litigation and Risk Management (Royaume-Uni), soit Association de gestion du contentieux et du risque. C’est une méthode structurée d’analyse des causes profondes d’un incident. Elle examine les défaillances à plusieurs niveaux : Facteurs liés au patient ; À la tâche ou au protocole ; À l’individu (compétences, fatigue, formation) ; À l’équipe (communication, coordination) ; À l’environnement (équipements, conditions de travail) ; À l’organisation (procédures, supervision) ; Au contexte global (cadre juridique, politique de santé). Exemple d’usage : décès survenu en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), faute de monitoring adapté. REM – Revue des Événements Mortels ou Marquants Inspirée du modèle anglo-saxon des Mortality and Morbidity Reviews (revues de mortalité et morbidité), la REM consiste à analyser a posteriori un décès ou un événement très grave survenu au cours d’une prise en charge. Elle s’appuie sur une analyse chronologique et pluridisciplinaire du parcours du patient, visant à repérer les causes évitables et les points de rupture. Exemple d’usage : décès d’un patient après un retard diagnostique aux urgences. CREX – Comité de Retour d’EXpérience Le CREX est un outil issu de l’aviation civile (Feedback committee, ou comité de retour d’expérience). Il repose sur une analyse collective, régulière et systémique des événements indésirables, graves ou non, survenus dans un service. L’objectif est de promouvoir une culture de sécurité positive, sans recherche de culpabilité, en engageant tous les professionnels dans une logique de prévention. Exemple d’usage : analyse d’un oubli de vérification d’identité du patient en salle d’imagerie.

 

Mise en place de mesures correctives

Les établissements mettent en œuvre des actions concrètes : révision des protocoles, affichage de procédures, audits réguliers, formations ciblées.

 

Amélioration continue des pratiques

La HAS observe une montée en puissance des retours d’expérience (RMM, CREX), même si près de 45 % des déclarations en 2024 ne comportaient pas encore une analyse complète des causes profondes.

 

Cas concret : l’exemple du GHSA (Groupe Hospitalier Sud Ardennes)

Certaines situations illustrent avec force les conséquences d’une absence de signalement ou d’une analyse insuffisante des EIGS.

En juillet 2025, l’ARS Grand Est a suspendu l’activité de chirurgie du GHSA (Rethel – Vouziers), après avoir constaté :

• des manquements à l’hygiène,
• un défaut de présence médicale,
• et surtout l’absence de déclaration et de traitement d’EIGS graves survenus au bloc opératoire.

Cette situation est typique des alertes émises dans les bilans de la HAS : sans déclaration, sans analyse et sans correction, les dysfonctionnements persistent.

Après trois semaines de fermeture, l’établissement a pu rouvrir progressivement grâce à :

• un accompagnement du CHU de Reims,
• la mise en conformité des protocoles,
• et un engagement de suivi renforcé.

Ce cas montre que la déclaration d’EIGS n’est pas une simple formalité : elle est essentielle pour garantir la sécurité des patients et maintenir une activité de soins conforme aux exigences réglementaires.

 

Une progression continue des signalements : +28 % par rapport à 2023

Pour l’année 2024, 5 219 EIGS ont été déclarés à la HAS, soit une hausse de 28 % par rapport à 2023 (4 083 déclarations). Cette tendance confirme la montée en puissance du dispositif depuis 2017. Elle traduit à la fois une meilleure appropriation du système de signalement par les professionnels et un élargissement des structures contributrices, notamment dans les secteurs médico-social, psychiatrique et de l’hospitalisation à domicile.

En comparaison, le nombre d’établissements contributeurs a augmenté de 19 % entre 2023 et 2024.

Toutefois, la HAS souligne que cette dynamique positive ne reflète pas encore une exhaustivité satisfaisante, les déclarations restant très inégales selon les régions et les secteurs d’activité.

 

Profils des patients concernés : des caractéristiques stables

Les caractéristiques sociodémographiques des patients victimes d’EIGS restent comparables à celles observées en 2023 :

• 58 % ont plus de 60 ans,
• 51 % sont des femmes,
• 30 % ont des comorbidités connues.

Les EIGS sont survenus majoritairement lors de prises en charge thérapeutiques (81 %), en secteur hospitalier (80,5 %), et dans un contexte non programmé dans 55 % des cas.

Les conséquences demeurent graves :

• 48 % ont entraîné un décès (contre 49 % en 2023),
• 30 % une mise en jeu du pronostic vital (identique à 2023),
• 22 % un déficit fonctionnel permanent (contre 20 % en 2023).

 

Typologie des événements : continuités et nouvelles tendances

Le classement des causes immédiates reste dominé par les erreurs liées aux soins (37 %) et les erreurs médicamenteuses (13,3 %). En revanche, le rapport 2024 révèle deux évolutions notables :

• Les erreurs de diagnostic sont davantage signalées, en particulier en médecine générale, avec des retards dans l’identification de pathologies graves comme les AVC ou les cancers.
• Les événements en lien avec les soins psychiatriques et les structures médico-sociales sont en nette augmentation, traduisant une mobilisation croissante de ces secteurs.

Par ailleurs, les erreurs de communication entre professionnels de santé apparaissent plus fréquemment dans les analyses, en particulier dans les cas de coordination insuffisante entre ville et hôpital.

 

Une qualité d’analyse encore perfectible

Comme en 2023, le rapport 2024 met en évidence des lacunes persistantes :

• Dans 45 % des déclarations, les causes profondes de l’événement ne sont pas explorées de manière suffisante.
• Près de 50 % des plans d’actions sont jugés inadaptés ou incomplets.

Cela limite la capacité de retour d’expérience national et souligne l’importance d’un accompagnement renforcé des professionnels dans l’analyse systémique des EIGS.

 

Quelles différences entre les bilans 2023 et 2024 ?

Indicateur	Rapport 2023	Rapport 2024	Évolution
Déclarations reçues	4 083	5 219	+28 %
Part des décès	49 %	48 %	Stable
Part des diagnostics erronés	6,5 %	8,1 %	+1,6 pt
Secteur psychiatrique	15,7 % des EIGS	18,4 % des EIGS	+2,7 pt
Qualité des analyses (jugées exploitables)	56 %	55 %	-1 pt

Le bilan 2024 marque ainsi une progression quantitative (davantage de déclarations, plus de secteurs impliqués), mais les enjeux qualitatifs restent inchangés : il faut continuer à accompagner les professionnels dans l’analyse des causes et la mise en œuvre de mesures correctrices.

 

Recommandations de la HAS : priorités 2025

Pour renforcer la prévention des EIGS, la HAS formule plusieurs recommandations opérationnelles :

• Mieux former les professionnels à l’analyse systémique et à la méthode ALARM,
• Structurer des revues de morbi-mortalité interprofessionnelles régulières,
• Renforcer les outils de coordination entre professionnels de santé, notamment dans les parcours complexes,
• Sensibiliser les structures médico-sociales au dispositif de déclaration.

Le rapport 2024 confirme l’installation du dispositif EIGS dans les pratiques, tout en appelant à une vigilance accrue sur la qualité des retours d’expérience. Les efforts doivent désormais porter sur l’analyse approfondie des causes et l’appropriation collective des solutions correctrices, pour faire du signalement un levier effectif d’amélioration des soins.

 

Sources :  Accéder au rapport 2024 sur le site de la HAS

Publié le 12/11/2024