Tout savoir sur le contrat responsable mutuelle

Le caractère « Responsable » du contrat frais de santé a été instauré en 2005 pour promouvoir des comportements vertueux en matière de santé : respect du parcours de soins, prise en charge d’actes de prévention… Il conditionne notamment l’application du taux réduit de TSA à 13,27 % (au lieu de 20,27 %) ou encore la « déductibilité Madelin ».

Quels sont les critères des contrats responsables ?

Pour être qualifié de responsable, un contrat santé doit aujourd’hui respecter :

Des exclusions de prise en charges :

• la participation forfaitaire de 1 € pour une consultation médicale ;
• la majoration de la participation de l’assuré en cas de non-respect du parcours de soins ;
• les dépassements d’honoraires exercés par certains spécialistes du secteur 1 en cas de consultation
sans prescription du médecin traitant.

Des planchers et plafonds de prise en charge :

Les contrats responsables prennent obligatoirement en charge :
• le Forfait journalier hospitalier sans limitation de durée (sauf dans les établissements médico-sociaux)
• le Ticket modérateur pour les soins courants, soins et prothèses dentaires, optique, appareillage, pharmacie, laboratoire, frais d’hospitalisation, frais de transport sanitaire et frais d’hébergement.
NB : le Ticket modérateur n’est pas pris en charge obligatoirement pour les médicaments à service médical faible, ni pour la cure thermale.

Spécificité de l’Optique :
La prise en charge en optique est encadrée par des plafonds et des planchers qui varient en fonction de la correction visuelle.
Elle est par ailleurs limitée à un équipement composé de deux verres et d’une monture tous les deux ans sauf pour les garanties couvrant uniquement le ticket modérateur, pour les mineurs ou en cas d’évolution du besoin de correction. Un équipement peut alors être remboursé chaque année.

Dépassements d’honoraires et Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) :
L’OPTAM est un dispositif visant à limiter les dépassements d’honoraires. Le contrat responsable favorise les remboursements des médecins y adhérant.

Lorsque le praticien pratique des honoraires libres, le contrat responsable impose des plafonds de prise en charge :
• le montant doit être au minimum inférieur de 20 % de la Base de remboursement à celui prévu pour le remboursement des actes et consultations effectués par des médecins adhérant à l’OPTAM ;
• et au maximum de 100 % au-delà de la Base de remboursement.

Contrats responsables et 100 % Santé :
Le 100 % Santé permet aux assurés d’accéder à des prestations sans Reste à charge en Optique, Dentaire et Aides auditives.
Concrètement, dans ces trois secteurs, il existe des prestations et équipements intégrés dans des paniers « Reste à charge 0 » qui doivent être systématiquement proposés par les professionnels de santé. Si le patient opte pour ces solutions, il sera intégralement remboursé par une complémentaire santé « Responsable ».

Découvrez en détail le 100 % Santé.