Assurance complémentaire santé

Pour tous
• Le choix entre 6 formules allant d’une couverture essentielle (100% santé) à la plus couvrante.
• La possibilité de choisir en plus 2 Renforts : Hospitalisation, Soins courants, Optique, Dentaire.
• Des garanties spécifiques reflet de notre positionnement mutualiste et innovant : Forfait coup dur / maladie grave de 1 000 € sur un ensemble de prestations, garanties dépistage et prévention, remboursement d’un “objet connecté E-santé” (forfait de 75 ou 150 € selon la formule).
• Des prises en charge étendues des frais dentaires (prothèses et orthodontie remboursées ou non par la sécurité sociale, implantologie…) et de l’optique (dont chirurgie réfractive et implants oculaires).
• Des services associés pour vous faciliter la vie : assistance à domicile et voyage, accès à des réseaux d’opticiens et d’audio prothésistes …

En plus pour les familles
• Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale jusqu’à 500 % de la base de remboursement ou par un forfait pouvant aller jusqu’à 1 000 €.
• Lit accompagnant pour les ascendants, descendants et conjoint assurés au contrat sans limite d’âge.
• Une cotisation réduite de 50 % pour le 3ème enfant et la gratuité à partir du 4ème
• Actes de prévention prévus par la sécurité sociale dont le bilan du langage, le dépistage de l’hépatite B, les troubles de l’audition.
• Dépistage du strabisme et de la surdité avant 3 ans.
• Vaccins acceptés ou non par la sécurité sociale.
• Service d’assistance : rattrapage scolaire, accompagnement, garde d’enfants.
• Rapatriement sanitaire et prise en charge des soins à l’étranger.

En plus pour les femmes

• Allocation maternité.
• FIV, amniocentèse non acceptée par la Sécurité Sociale.
• Chambre particulière maternité.
• Forfait contraception.

En plus pour les Séniors
En plus des avantages pour tous :
• La possibilité de souscrire sans limite d’âge les 4 premières formules
• Une couverture pour toute la vie.
• Vaccins acceptés ou non par la sécurité sociale (grippe, gastro entérite…).
• Actes de prévention prévus par la sécurité sociale dont l’acte d’ostéo densitométrie.
• Aides auditives et consommables acceptés par la sécurité sociale.
• Dentaire : prothèses ou orthodontie prises en charge ou non par la sécurité sociale, Inlay et
• Onlay, implantologie, forfait parodontologie et endodontie.
• Cures thermales.
• Petits et grands appareillages.
• Service d’assistance en cas d’immobilisation au domicile ou d’hospitalisation.
• Aide aux aidants et accompagnement en cas de dépendance.

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Organisme assureur : AGMF-Prévoyance – Union de mutuelles soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité – 1 Boulevard Pasteur – CS 32563 – 75724 PARIS Cedex 15.
Enregistrée au répertoire SIRENE sous le numéro : 775 666 340.

Les garanties d’assistance sont assurées par FILASSISTANCE INTERNATIONAL, Société Anonyme, entreprise régie par le Code des assurances, au capital de 4 100 000 €, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro 433 012 689, dont le siège social est situé au 108, Bureaux de la Colline – 92213 SAINT-CLOUD Cedex.

Docteur P, chirurgien-dentiste, 48 ans a souscrit la formule Excellence :
« Je suis astigmate et, depuis peu, aussi presbyte. J’ai changé mes lunettes pour des verres progressifs.
Pour un montant de 600 €, j’ai choisi une monture de marque avec un traitement anti-lumière bleue sur les verres. Ma garantie GPM Excellence a pris en charge 499,91 €. Je n’ai donc finalement dépensé que 100€. »

Monsieur F, kinésithérapeute, 37 ans, a choisi la formule Excellence +
« J’ai perdu mon plombage sur une prémolaire. Mon chirurgien-dentiste m’a proposé une couronne céramo-métallique à 540 € avec un reste à charge maîtrisé dans le cadre du 100% santé. Après le remboursement de la Sécurité Sociale, GPM m’a remboursé 396 €. Mon reste à charge n’a été que de 60 €. »

Melle D, sage-femme, 32 ans, a souscrit la formule Variance
« Je me suis rendue chez ma gynécologue pour un rendez vous de suivi. La consultation coûte 44€. Après le remboursement de la Sécurité Sociale, GPM a pris en charge 23 €. Seul 1€ de participation forfaitaire reste à ma charge. »

• L’assurance santé c’est important et chacun doit choisir celle qui lui correspond :

Vous le savez, les dépenses de santé peuvent être extrêmement importantes et ne pas avoir de complémentaire peut être un très mauvais calcul… il convient de bien choisir la vôtre en tenant compte de vos besoins de santé (âge, situation de famille …) et de votre budget.

• L’assurance santé c’est compliqué, mais on vous l’explique :

La complémentaire santé intervient le plus souvent en plus de la Sécurité Sociale mais peut aussi intervenir seule sur certains postes.

• Les 10 mots clefs de votre complémentaire santé

1. 100% Santé
Dispositif par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires, intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.

2. Base de Remboursement (BR)
C’est le tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Le prix facturé au patient peut, dans certaines situations, être supérieur à la base de remboursement. Exemple : consultation réalisée par un médecin de secteur 2.

3. Contrat solidaire et responsable
Il s’agit d’un contrat de complémentaire santé respectant un certain nombre de critères de solidarité (pas de tarification en fonction de l’état de santé, pas de sélection médicale) et de responsabilité (planchers et plafonds de prises en charge pour certains postes, interdiction de prise en charge de certaines prestations, par exemple hors parcours de soins, et obligation de prise en charge pour d’autres comme des actes de prévention).
Ils bénéficient en retour d’avantages comme la possibilité d’être éligibles à la loi Madelin.

4. Dépassement d’honoraires
C’est la part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.

5. Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM / OPTAM-Co)
Ces dispositifs prennent aujourd’hui la forme de deux options de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM et OPTAM-Co) qui sont des options ouvertes à certains médecins par la convention avec l’assurance maladie obligatoire pour les accompagner dans la limitation des pratiques excessives de dépassement d’honoraires. En adhérant à cette option, les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention.
Lorsqu’ils prennent en charge les dépassements d’honoraires, les contrats de complémentaire santé responsables doivent mieux rembourser les dépassements d’honoraires d’un médecin adhérent à l’Optam ou à l’Optam-Co que ceux d’un médecin non adhérent. En outre, un maximum de remboursement des dépassements d’honoraires est introduit pour les médecins non adhérents à l’Optam ou l’Optam-co.

6. Parcours de Soins Coordonnés
C’est le circuit que les patients doivent suivre pour être pris en charge médicalement de façon personnalisée en optimisant l’offre de soins proposée en France. Organisé autour du médecin traitant, il concerne désormais tous les assurés de l’assurance maladie obligatoire et leurs ayants-droits de moins de 16 ans.

7. Reste à Charge
C’est la part des dépenses de santé ou des frais qui reste à la charge de l’assuré social après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire et de sa complémentaire santé.

8. Surcomplémentaire
Couverture ou contrat santé supplémentaire destinée à compléter les garanties d’une première assurance maladie complémentaire sur certains postes de soins.

9. Taux de Remboursement de la Sécurité sociale
C’est le taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire.

10. Ticket Modérateur
C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation d’un euro ou d’une franchise)

Explications sur le RAC 0

L’assurance santé c’est de plus en plus réglementé (Contrat responsable / RAC 0 / fiscalité Madelin).
Ces dernières années, plusieurs réformes législatives ont fait évoluer la notion de « contrat responsable ». La dernière réforme est celle du RAC zéro mise en place progressivement depuis janvier 2019. Le respect de ces critères permet aux professionnels de santé libéraux de bénéficier de la fiscalité Madelin (avec la déduction des cotisation).

En savoir plus sur le RAC 0