Assurance complémentaire santé

Pour tous
• Le choix entre 6 formules allant d’une couverture essentielle (100% santé) à la plus couvrante.
• La possibilité de choisir en plus 2 Renforts : Hospitalisation, Soins courants, Optique, Dentaire.
• Des garanties spécifiques reflet de notre positionnement mutualiste et innovant : Forfait coup dur / maladie grave de 1 000 € sur un ensemble de prestations, garanties dépistage et prévention, remboursement d’un “objet connecté E-santé” (forfait de 75 ou 150 € selon la formule).
• Des prises en charge étendues des frais dentaires (prothèses et orthodontie remboursées ou non par la sécurité sociale, implantologie…) et de l’optique (dont chirurgie réfractive et implants oculaires).
• Des services associés pour vous faciliter la vie : assistance à domicile et voyage, accès à des réseaux d’opticiens et d’audio prothésistes …

En plus pour les familles
• Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale jusqu’à 500 % de la base de remboursement ou par un forfait pouvant aller jusqu’à 1 000 €.
• Lit accompagnant pour les ascendants, descendants et conjoint assurés au contrat sans limite d’âge.
• Une cotisation réduite de 50 % pour le 3ème enfant et la gratuité à partir du 4ème
• Actes de prévention prévus par la sécurité sociale dont le bilan du langage, le dépistage de l’hépatite B, les troubles de l’audition.
• Dépistage du strabisme et de la surdité avant 3 ans.
• Vaccins acceptés ou non par la sécurité sociale.
• Service d’assistance : rattrapage scolaire, accompagnement, garde d’enfants.
• Rapatriement sanitaire et prise en charge des soins à l’étranger.

En plus pour les femmes

• Allocation maternité.
• FIV, amniocentèse non acceptée par la Sécurité Sociale.
• Chambre particulière maternité.
• Forfait contraception.

En plus pour les Séniors
En plus des avantages pour tous :
• La possibilité de souscrire sans limite d’âge les 4 premières formules
• Une couverture pour toute la vie.
• Vaccins acceptés ou non par la sécurité sociale (grippe, gastro entérite…).
• Actes de prévention prévus par la sécurité sociale dont l’acte d’ostéo densitométrie.
• Aides auditives et consommables acceptés par la sécurité sociale.
• Dentaire : prothèses ou orthodontie prises en charge ou non par la sécurité sociale, Inlay et
• Onlay, implantologie, forfait parodontologie et endodontie.
• Cures thermales.
• Petits et grands appareillages.
• Service d’assistance en cas d’immobilisation au domicile ou d’hospitalisation.
• Aide aux aidants et accompagnement en cas de dépendance.

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Produit assuré par AGMF Prévoyance Union de mutuelle régie par le livre II du code de la mutualité Immatriculée au répertoire Sirène sous le n°775 666 340 – 1 boulevard Pasteur 75015 Paris 

Les garanties d’assistance sont assurées par FILASSISTANCE INTERNATIONAL, Société Anonyme, entreprise régie par le Code des assurances, au capital de 4 100 000 €, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro 433 012 689, dont le siège social est situé au 108, Bureaux de la Colline – 92213 SAINT-CLOUD Cedex.

L’assurance santé est un contrat d’assurance essentiel qui permet la prise en charge partielle ou totale des frais médicaux d’un assuré. Son rôle principal : intervenir en complément des remboursements de la Sécurité Sociale pour réduire ou supprimer le reste à charge et garantir une couverture optimale des dépenses de santé.

Cette assurance couvre un large éventail de dépenses médicales non remboursées, incluant les consultations médicales, l’hospitalisation, les médicaments, les soins dentaires et l’optique. Conçue pour s’adapter aux profils individuels, l’assurance santé propose des garanties personnalisables, qu’on soit salarié, indépendant ou retraité, permettant de mieux protéger sa santé et celle de sa famille.

Se couvrir en matière de santé est primordial :

Les dépenses de santé peuvent rapidement devenir significatives, justifiant l’importance d’une couverture adaptée. L’assurance santé offre bien plus qu’un simple mécanisme de remboursement : elle garantit un meilleur accès aux soins et une couverture en cas d’imprévus médicaux. En fonction des besoins spécifiques de chacun – âge, situation familiale, profession – et des contraintes budgétaires, elle permet d’envisager sereinement les éventuels défis de santé.

Votre complémentaire santé en 10 points importants

100% Santé :

Lancée au 1er janvier 2021, l’offre « 100 % santé » vise à garantir un accès aux soins sans reste à charge après remboursement de l’assurance maladie obligatoire et de la complémentaire santé responsable. Les domaines couverts sont précis : l’optique, les prothèses dentaires et l’aide auditive. Le remboursement est intégral, sous réserve du respect des tarifs maximums fixés par les professionnels de santé.
Le dispositif du 100% Santé évolue intégrant également, les frais de location courte durée des fauteuils roulants (depuis le 1^er décembre 2025), et les prothèses capillaires de classe II (à partir du 1^er janvier 2026).

Base de Remboursement Sécurité Sociale (BRSS)

La base de remboursement représente le tarif de référence utilisé par l’Assurance Maladie pour calculer les remboursements. C’est également le point de référence pour votre complémentaire santé afin de déterminer votre reste à charge en fonction de votre niveau de garantie :

• Consultation chez un médecin généraliste : 30 €
• Remboursement Assurance Maladie : 21 € (70% de la BRSS)
• Reste à charge : 9 €, incluant la participation forfaitaire de 1 €
• Avec un contrat 100% santé : remboursement de 8 €, reste à charge de 1 €

Contrat solidaire et responsable

C’est un dispositif de couverture santé qui réunit :

• des principes de solidarité, caractérisés par une tarification qui n’est pas conditionnée par l’état de santé de l’adhérent et ne nécessite pas d’examen médical préalable ;
• des principes de responsabilité, imposant le respect du parcours de soins, des limites minimales et maximales de remboursement pour certains soins, ainsi que la prise en charge obligatoire de prestations spécifiques, notamment en prévention.

Le contrat solidaire et responsable vous permet de bénéficier de l’offre 100 % santé, avec un reste à charge nul sur certains services optiques, auditifs et dentaires.

Le remboursement intégral est effectif dès lors que les professionnels de santé appliquent les tarifs fixés par la Sécurité sociale. Les adhérents peuvent ainsi profiter d’avantages comme l’accès aux dispositions de la loi Madelin.

Dépassement d’honoraires

Les consultations médicales suivent une convention nationale. Les dépassements d’honoraires correspondent à la part des tarifs excédant la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire, qui n’est jamais remboursée par cette dernière.

Dispositifs OPTAM / OPTAM-Co

Ces dispositifs visent à encadrer les dépassements d’honoraires des professionnels de santé et faciliter l’accès aux soins. Les médecins adhérents s’engagent à respecter des plafonds prédéfinis, offrant aux patients une meilleure prise en charge par les contrats de complémentaire santé.

Tiers payant

C’est un système permettant au patient de ne pas avancer les frais de santé. Grace au tiers payant, la part assurance maladie est réglée directement au professionnel de santé, avec une éventuelle couverture complémentaire.

Parcours de Soins Coordonnés

Ce dispositif confie au médecin traitant le suivi médical et l’orientation vers les spécialités adaptées. Il garantit un suivi optimal et rationalisé. A défaut du suivi du parcours santé, l’adhérents se voit soumis à une majoration financière.

Surcomplémentaire

La surcomplémentaire santé intervention en troisième niveau de prise en charge. Elle complété les garanties d’une complémentaire principale insuffisante, notamment pour les contrats d’entreprise.

Taux de Remboursement et Ticket Modérateur

Le taux de remboursement de la Sécurité sociale détermine le montant remboursé, minoré des franchises. Le ticket modérateur représente la part restante après remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Reste à Charge

Le reste à charge correspond à la part restant à la charge de l’adhérent. Ce montant correspond à la participation forfaitaire et aux franchises. Il a pour vocation de préserver le système de santé français. Ainsi pour chaque prestation santé, il reste à la charge de l’adhérent :

• Participation forfaitaire de 2 € pour consultations (limité à 8 € par jour)
• Franchise médicale de 1 € par boîte de médicaments
• Forfait de 24 € pour certains actes médicaux supérieurs à 120 €

Explications sur le RAC 0

L’assurance santé évolue via des réglementations comme les contrats responsables et le dispositif 100 % Santé, visant à réduire les restes à charge et offrir des avantages fiscaux aux professionnels de santé (loi Madelin).

La plateforme GPM Prévention, conçue pour les professionnels de santé, propose des ressources ludiques et informatives autour de la santé et du bien-être. Elle aborde des sujets variés tels que le sport, la nutrition, et les risques professionnels (troubles musculosquelettiques, risques psychosociaux). Des solutions e-santé validées par des études scientifiques sont également accessibles, permettant une gestion proactive de votre bien-être : lutte contre les addictions, dépistage des cancers et rééducation pour les enfants DYS. Les adhérents AGMF santé bénéficient d’un accès inclus dans leurs garanties pour un accompagnement préventif complet.