Assurance complémentaire santé

Le choix entre 3 formules de complémentaires santé « responsables ».
Innovantes et modulables, elles répondent parfaitement à la diversité des besoins des jeunes pro de santé : seul ou en couple ; avec ou sans enfant…

GPM Référence étudiants à partir de 10,28€ par mois
Des garanties essentielles au meilleur tarif pour être remboursé sur tous les postes (Optique, Dentaire, Soins courants, Hospitalisation).

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GPM Variance étudiants à partir de 15,19€ par mois
Des garanties de confort avec la possibilité de choisir des renforts parmi les postes : Optique, Dentaire, Soins courants, Hospitalisation.

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GPM Variance+ étudiants à partir de 22,34€ par mois
Des garanties supérieures avec des renforts sur les postes Optique, Dentaire, Soins courants, Hospitalisation.

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Des garanties reflet de notre positionnement mutualiste et innovant :
• Forfait coup dur / maladie grave de 1 000 € sur un ensemble de prestations,
• Garanties dépistage et prévention,
• Remboursement d’un “objet connecté E-santé” (forfait de 75€).
• Allocation maternité.
• FIV, amniocentèse non acceptée par la Sécurité Sociale.
• Chambre particulière maternité.
• Forfait contraception.
…

Un soutien confraternel en cas de difficultés
En tant qu’adhérent de Groupe Pasteur Mutualité, vous pouvez bénéficier d’aides et de soutien en cas de difficultés financières, sociales, familiales ou morales particulières car vous êtes membre d’une mutuelle d’Action Sociale.

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Produit assuré par AGMF Prévoyance, Union de Mutuelles soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité enregistrée au répertoire SIRENE sous le numéro : 775 666 340. 1 Boulevard Pasteur – CS 32563 – 75724 PARIS Cedex 15.

Les garanties d’assistance sont assurées par FILASSISTANCE INTERNATIONAL, Société Anonyme, entreprise régie par le Code des assurances, au capital de 4 100 000 €, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro 433 012 689, dont le siège social est situé au 108, Bureaux de la Colline – 92213 SAINT-CLOUD Cedex.

L’assurance santé, qu’est-ce que c’est ?

L’assurance santé, ou complémentaire santé, est un contrat permettant la prise en charge partielle ou totale des frais médicaux d’un assuré. Elle intervient en complément des remboursements de la Sécurité Sociale et permet de réduire ou de supprimer le reste à charge pour une couverture optimale de vos frais de santé. Elle prend également en charge les frais médicaux non remboursés par la Sécurité sociale. La complémentaire santé couvre diverses dépenses telles que les consultations médicales chez un généraliste ou un spécialiste, l’hospitalisation, les médicaments, les soins dentaires, l’optique, etc. Adaptée aux besoins de chacun, l’assurance santé propose différents niveaux de garanties personnalisables pour mieux protéger votre santé et celle de vos ayants droit.

Que vous soyez salarié, indépendant ou retraité, elle vous aide à maîtriser vos dépenses de santé tout en bénéficiant de remboursements adaptés.

Se couvrir en matière de santé est primordial :

Les dépenses de santé peuvent devenir importantes, c’est pourquoi une bonne couverture de vos soins peut contribuer à maîtriser votre budget santé. En effet, l’assurance santé, en complément des remboursements de la Sécurité sociale, vous offre un meilleur accès aux soins et une meilleure prise en charge en cas de dépenses imprévues liées à votre santé. Choisir une bonne assurance santé, c’est garantir une protection optimale face aux imprévus médicaux tout en préservant votre budget. En fonction de vos besoins (âge, situation familiale, profession…) et de votre budget, la complémentaire santé vous assure une approche plus sereine en cas de coup dur.

Votre complémentaire santé en 10 points importants

100% Santé

Déployée depuis le 1er janvier 2021, l’offre dite « 100 % santé » a pour ambition de garantir un accès aux soins sans reste à charge pour l’adhérent, après remboursement de l’assurance maladie obligatoire et de la complémentaire santé responsable. Les paniers de l’offre 100% santé concernent ces trois postes de dépenses :

• L’optique
• Les prothèses dentaires
• L’aide auditive

Le remboursement de ces frais de santé est intégral sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximums fixés.

Base de Remboursement Sécurité Sociale (BRSS)

La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) est le tarif de référence utilisé pour calculer le remboursement de vos soins par l’Assurance Maladie. Cette base sert également à votre complémentaire santé pour déterminer, en fonction de votre niveau de garantie, votre reste à charge.

Exemple de remboursement des honoraires médicaux :

À partir du 22 décembre 2024, la consultation chez un médecin généraliste conventionné en secteur 1 sera facturée 30 €.

Assurance Maladie : Prend en charge 70 % de la BRSS, soit 21 €.

Reste à charge : 9 €, incluant la participation forfaitaire de 1 €.

Si vous avez souscrit un contrat 100% santé, il vous remboursera 8 €, le reste à charge étant donc de 1 € (participation forfaitaire).

En fonction de votre régime de Sécurité sociale (Régime général, Alsace-Moselle, Fonds de vieillesse), ces montants peuvent varier.

Contrat solidaire et responsable

C’est une complémentaire santé combinant :

• des critères de solidarité avec une tarification qui ne s’établit pas en fonction de l’état de santé de l’adhérent et sans sélection médicale ;
• des critères de responsabilité, incluant le respect du parcours de soins, des planchers et plafonds de prise en charge pour certains postes, et la prise en charge obligatoire de certaines prestations comme des actes de prévention.

Le contrat solidaire et responsable vous fait bénéficier du panier 100% santé et du reste à charge 0 € sur certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires.

La prise en charge à 100 % est valable si les professionnels de santé respectent les barèmes de la Sécurité sociale. Les adhérents bénéficient en retour d’avantages comme la possibilité d’être éligibles à la loi Madelin.

Dépassement d’honoraires

Les tarifs des consultations médicales sont fixés par la convention médicale nationale. Les professionnels de santé qui appliquent des dépassements d’honoraires fixent des prix de consultation au-delà de cette convention. Il s’agit de la part des honoraires qui dépasse la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière. Dans certaines conditions, les professionnels de santé peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires.

Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM / OPTAM-Co)

Les dispositifs actuels comprennent deux options de pratiques tarifaires maîtrisées : l’OPTAM et l’OPTAM-CO, mises en place pour certains médecins via une convention avec l’Assurance Maladie obligatoire.

Ces options visent à encadrer les dépassements d’honoraires et à faciliter l’accès aux soins dans certaines spécialités. En adhérant à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO, les professionnels de santé s’engagent à respecter des plafonds de dépassements d’honoraires prédéfinis par la convention. Pour les patients, cela signifie une meilleure prise en charge par les contrats de complémentaire santé responsable. Ces contrats remboursent plus généreusement les dépassements d’honoraires des médecins adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO que ceux de médecins non adhérents.

Tiers payant

Le tiers payant est un système permettant au patient de ne pas avancer les frais pris en charge par la Sécurité sociale et, dans certains cas, par sa complémentaire santé. Grâce au tiers payant, la part couverte par l’Assurance Maladie est directement réglée au professionnel de santé par cet organisme, tandis que le reste, s’il y en a un, peut être couvert par la mutuelle ou complémentaire santé du patient.

Parcours de Soins Coordonnés

Le parcours de soins coordonné encadre la prise en charge médicale d’un patient. Mis en place par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, il confie au médecin traitant le suivi de la santé de ses patients et leur orientation vers diverses spécialités et professionnels. Ce dispositif garantit pour le patient un suivi optimal et une rationalisation des soins. Les dépenses de santé sont prises en charge par l’assurance maladie et la complémentaire santé, dans les limites des garanties souscrites. À défaut, le patient est soumis à des majorations financières. Le parcours de soins coordonné concerne tous les assurés ainsi que leurs ayants droit de plus de 16 ans.

Surcomplémentaire

La surcomplémentaire intervient en troisième niveau de prise en charge des soins du patient. Elle complète les garanties et remboursements d’une complémentaire santé principale qui ne couvrirait pas intégralement certains soins. La surcomplémentaire est particulièrement utile lorsque votre complémentaire santé ne peut être augmentée en gamme, comme c’est souvent le cas pour les contrats proposés par les entreprises. Il est important de noter que la surcomplémentaire ne peut rembourser au-delà du montant total de la prestation de soins.

Taux de Remboursement de la Sécurité sociale

C’est le taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire.

Ticket Modérateur

Le ticket modérateur est une composante du reste à charge pour le patient, qui constitue la part des dépenses restante après remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Il s’applique à tous les soins de santé remboursables. En fonction du niveau de garanties souscrit, vos dépenses de santé seront prises en charge totalement ou partiellement par votre complémentaire santé.

Reste à Charge

Le reste à charge (RAC) comprend les franchises et la participation forfaitaire qui s’ajoute ou remplace le ticket modérateur. Ce dispositif contribue à préserver le système de santé français.

Pour chaque prestation santé, et après remboursement de la part de l’assurance maladie, il reste à votre charge :

La participation forfaitaire de 2 € pour une consultation médicale, les examens de radiologie ou les analyses de biologie médicale pour les plus de 18 ans (dans la limite de 8 € par jour) ;

La franchise médicale correspond à 1 € par boîte de médicaments ou par acte paramédical, et 4 € pour le transport médical, avec un plafond de 50 € par an ;

Le forfait de 24 € remplace le ticket modérateur pour certains actes médicaux dont le montant est supérieur à 120 € et ayant un coefficient supérieur ou égal à 60 ;

Explications sur le RAC 0

L’assurance santé est de plus en plus encadrée par des réglementations. Plusieurs réformes législatives récentes ont fait évoluer la notion de « contrat responsable ». La dernière en date est le dispositif 100 % Santé, introduit progressivement depuis janvier 2019, qui vise à éliminer le reste à charge pour certains soins. Le respect de ces critères permet aux professionnels de santé libéraux de bénéficier des avantages fiscaux de la loi Madelin, notamment la déduction des cotisations.

La plateforme GPM Prévention vous accompagne dans la prévention de votre santé et de votre bien-être. Conçue spécifiquement pour les professionnels de santé, elle propose de manière ludique et intuitive de nombreuses ressources vidéo sur des thématiques telles que le sport, la santé, la nutrition, et la prévention des risques professionnels (troubles musculosquelettiques, risques psychosociaux, etc.).

Vous y trouverez également une sélection de solutions e-santé innovantes, conçues par des professionnels de santé et validées par des études cliniques et scientifiques. Elles vous accompagneront et vous guideront dans la gestion du stress, la santé au quotidien, la lutte contre le tabac ou l’alcool, la prévention et le dépistage des cancers, ainsi que la rééducation par la musique pour les enfants DYS.

Si vous êtes adhérents à un contrat AGMF santé ou prévoyance, l’accès à la plateforme GPM Prévention est inclus dans vos garanties. Pour en savoir plus, connectez vous à votre espace ou prenez rendez-vous avec votre conseiller.

Mme J, étudiante en 2e année de pharmacie, 24 ans
« J’ai consulté ma gynécologue pour mon renouvellement de pilule. Elle pratique des dépassements d’honoraires maitrisés et la consultation est à 44 €. Avec Groupe Pasteur Mutualité (garantie Variance +) je suis intégralement prise en charge à l’exception de l’euro forfaitaire ».

M G, étudiant en 5e année d’odontologie 35 ans
« Mon fils Gabriel (3 ans) a dû être opéré des amygdales (il faisait de très nombreuses otites). L’opération a coûtée 200 €. La Sécurité Sociale nous a remboursé 89,92€ et Groupe Pasteur Mutualité 78,68 € (garantie Variance). Il nous est resté 31,40 € à notre charge. »

M R, étudiant en 2e année de médecine 22 ans
« J’ai une déficience auditive sur l’oreille gauche et je dois être appareillé. J’ai choisi une prothèse de classe II à 950 €. L’assurance maladie va me rembourser 248,71 € et Groupe Pasteur Mutualité (garantie Variance +) 351,29 €. Je payerai ma prothèse 350 €. »