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Qu’est-ce que le 100% santé ?

C’est la prise en charge à 100% des soins et équipements dans trois domaines : l’optique, le dentaire et l’audioprothèse. Elle prévoit la possibilité d’un remboursement intégral des frais sous certaines conditions définies par le Gouvernement. Ce remboursement intégral (100% santé) n’est possible que si vous avez souscrit une complémentaire santé responsable *. L’objectif est connu de tous : « Améliorer l’accès à des équipements ou des soins de qualité ».

Cette réforme est mise en œuvre de manière progressive à partir de 2019 jusqu’en 2021 avec des efforts de chacun

- La Sécurité Sociale augmente ses bases de remboursements,

- Les professionnels devront proposer plusieurs offres de soins par l’intermédiaire de devis,

- Les complémentaires santé devront, au titre des contrats responsables, rembourser intégralement dans le cadre du 100% santé les frais restants à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale. Les contrats « responsables » * continueront de bénéficier d’une fiscalité avantageuse (taxe minorée et déduction Madelin).

 

Concrètement, qu'est-ce qui va changer pour vous ?

- Avant la réforme : Le professionnel vous proposait en général un seul devis (qui correspond au tarif libre)

- Après la réforme : L’opticien et l’audioprothésiste auront l’obligation de vous présenter 2 devis dont une offre sans reste à charge, si vous avez une complémentaire santé. Le chirurgien-dentiste pourra vous proposer jusqu’à 3 devis dont une offre sans reste à charge, si vous avez une complémentaire santé.

 

Chez GROUPE PASTEUR MUTUALITE la mise en place de cette réforme repose sur 3 principes :

- Vous laisser le libre choix des soins et dispositifs (lunettes, audioprothèse) tout en vous faisant bénéficier des possibilités de prises en charges intégrales telles que définies par le Gouvernement.

- Ne pas modifier vos garanties actuelles.

- Dans une optique mutualiste, ne pas impacter en 2020 vos cotisations du fait d’un éventuel surcoût engendré par la mise en place de cette réforme.

1 - Comment ça marche ?

En soins prothétiques dentaires, Le chirurgien-dentiste pourra vous proposer jusqu’à 3 offres de soins dont une offre 100% santé. En optique (monture et verres) et audioprothèse, le professionnel devra vous proposer 2 offres dont une offre 100% santé.

Panier 100% santé / Reste à Charge 0 : concerne les trois postes optique, dentaire et audiologie

- Le prix est imposé pour le professionnel.

- Aucun reste à charge si vous avez souscrit une complémentaire santé responsable.

- Le remboursement intégral est réparti entre l’assurance maladie et votre assurance maladie complémentaire.

 

Panier maitrisé : concerne uniquement le poste dentaire

- Le prix est plafonné pour le professionnel de santé.

- Le remboursement dépend de votre garantie actuelle et peut vous laisser un reste à charge.

 

Panier libre : concerne les trois postes optique, dentaire et audiologie

- Le prix est libre pour le professionnel.

- Le remboursement dépend de votre garantie actuelle dans la limite des plafonds des contrats responsable (pour l’optique et l’audioprothèse) et peut vous laisser un reste à charge.

2 - Quels soins et équipements sont dans le panier 100% santé / RAC 0 ?

OPTIQUE : Remboursement intégral des verres, montures, traitement et adaptation des verres

- Verres de qualités normés, traitant l’ensemble des troubles visuels

- Verres amincis, durcis avec un traitement anti-reflet et anti-rayure

- Monture : prix maximum de 30€

- Possibilité de choisir votre monture parmi 17 modèles en deux coloris (10 modèles / 2 coloris pour les enfants)

NB : il est possible de panacher son équipement (monture et verres) entre les deux paniers (exemple : verres en panier 100% santé et monture en panier libre). Dans ce cas le remboursement ne sera pas intégral.

 

DENTAIRE : Remboursement intégral de certaines prothèses dentaires

- Remboursement intégral des prothèses dentaires fixes ou mobiles (couronnes, bridges)

- Matériaux d’une qualité esthétique adaptée à la dent soignée, varie en fonction de la position de la dent (ex : couronne métallique sur dent non visible)

 

AUDIOLOGIE : Remboursement intégral de certaines aides auditives

- Sélection d’aides auditives de qualité normée

- Plusieurs options : anti-acouphènes, connectivité sans fil, réduction de bruit du vent

- Prestations de suivi (au moins deux fois par an) pour adapter l’appareil en fonction de la perte auditive

3 - Calendrier de mise en œuvre par poste

La mise en œuvre de la réforme se fera de manière progressive et entrera en vigueur dès 2019. Les paniers sans reste à charge seront garantis dès le 1er janvier 2020 pour l’optique et une partie du panier dentaire (couronnes et bridges) et dès le 1er janvier 2021 pour la totalité du panier dentaire (ensemble des autres prothèses) et l’audiologie.

 

2019

2020

2021

lunette  

1er Janvier :
Offre 100% santé intégralement prise en charge par les complémentaires santé

 
dent

1er Avril :
Prix de vente imposé dans le cadre de l’offre 100% santé Possibilité d’avoir 3 devis dont un pour l’offre 100% santé

1er Janvier :
Offre 100% santé intégralement prise en charge par les complémentaires santé pour les couronnes et les bridges

1er Janvier :
Offre 100% santé intégralement prise en charge par les complémentaires santé pour la totalité du panier

oreille

1er Janvier :
- Prix de vente imposé dans le cadre de l’offre 100% santé
- Augmentation de la base de remboursement

1er Janvier :
- Prix de vente imposé dans le cadre de l’offre 100% santé
-  Augmentation de la base de remboursement

1er Janvier :
Offre 100% santé intégralement prise en charge par les complémentaires santé

 

* Contrats responsables : La loi qualifie une couverture complémentaire santé de « responsable » lorsqu'elle rembourse : le ticket modérateur, selon le respect du parcours de soins coordonné, des soins et biens remboursés par l’assurance maladie obligatoire (hormis quelques exceptions), le forfait journalier hospitalier, un niveau de garanties minimum correspondant au panier de soins « 100% santé » pour les lunettes (à partir de 2020) et une partie des prothèses dentaires (à partir de 2020 et 2021) et certaines aides auditives (à partir de 2021), dans la limite des tarifs maximums prévus dans le cadre du 100% santé. Elle peut également prendre en charge, de façon encadrée, les dépassements d’honoraires médicaux avec un remboursement maximum pour les médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée (l’OPTAM ou l’OPTAM-CO).