Qu’est-ce qu’un
« contrat de santé responsable » ?

 

Instauré en 2005, le caractère « Responsable » du contrat frais de santé conditionne notamment l’application du taux réduit de TSCA à 7% (au lieu de 14%), la « déductibilité Madelin » et la déductibilité attachée aux contrats collectifs obligatoires.

 

Les nouveaux critères du contrat responsable au 1er avril 2015

La Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2014 complétée par un décret du 18 novembre 2014 a imposé de nouveaux critères.

Pour être qualifié de responsable, un contrat santé doit aujourd’hui respecter :

 

Les exclusions de prise en charges suivantes

  • Exclusion de la participation forfaitaire de 1€
  • Exclusion totale de prise en charge de la majoration de la participation de l’assuré (majoration du ticket modérateur)
  • Exclusion de la prise en charge des dépassements d’honoraires exercés par certains spécialistes du secteur 1 en cas de consultation sans prescription du médecin traitant

 

Les niveaux de remboursement planchers et plafonds fixés par le décret du 18 novembre 2014.

Les contrats frais de santé « responsables » doivent désormais prendre en charge obligatoirement :

 

Forfait journalier hospitalier

Le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée pour les séjours en hospitalisation complète, dans les disciplines de médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie (MCOO), en soins de suite et de réadaptation (SSR) et en psychiatrie.

 

Le forfait journalier acquitté au titre des hébergements dans un établissement médico-social n’est pas obligatoirement pris en charge.

 

Ticket modérateur

Le remboursement de 100% du ticket modérateur pour les soins courants, soins et prothèses dentaires, optique, appareillage, pharmacie, laboratoire, frais d’hospitalisation, frais de transport sanitaire et frais d’hébergement.


Non obligatoire : pharmacie vignette orange, homéopathie, cure thermale.

 

Optique

La prise en charge en optique est désormais encadrée par des plafonds et des planchers différents en fonction du niveau de correction nécessaire et donc de la nature des verres.

 

Elle est par ailleurs limitée à un équipement composé de deux verres et d’une monture tous les deux ans sauf pour les garanties couvrant uniquement le ticket modérateur, pour les mineurs ou en cas d'évolution du besoin de correction où un équipement peut être remboursé tous les ans.

 

Dépassements d’honoraires et contrats d’accès aux soins

Des plafonds sont imposés pour la prise en charge des dépassements d’honoraires lorsque le médecin consulté n’adhère pas au Contrat d’Accès aux Soins (CAS).

 

Médecin adhérant au CAS : pas de plafond imposé par le décret. Chaque assureur peut prévoir ses propres limites de garantie.

 

Médecin n’adhérant pas au CAS : un double plafond est imposé avec application du plafond le plus bas selon le cas de figure.

  • le montant doit être au minimum inférieur de 20% à celui prévu pour le remboursement des actes et consultations effectués par des médecins adhérant au CAS
  • plafonné à 125 % du tarif de responsabilité en 2015 et 2016, puis 100% en 2017.

 

Date d’entrée en vigueur

Le nouveau cahier des charges des contrats responsables s’applique au 1er avril 2015 pour toutes les complémentaires souscrites à compter de cette date dans un cadre individuel ou collectif facultatif.

 

Les contrats antérieurs y seront soumis, quant à eux, à compter de la date de leur prochain renouvellement (1er janvier 2016 dans la majorité des cas).

 

Des dispositions spécifiques s’appliquent aux contrats collectifs obligatoires mis en place par les entreprises pour leurs salariés.